Nervus Vagus Stimulatie
Wat is nervus vagusstimulatie?
Nervus vagusstimulatie (NVS) is een aanvullende behandeling voor mensen met epilepsie bij wie zowel de medicamenteuze als de chirurgische behandeling geen of onvoldoende vermindering van aanvallen geeft.
De nervus vagus is een zenuw die uit de hersenen (hersenstam) komt en naar organen in de borstkas en buik gaat; er zijn er twee van, een linker en een rechter. Als een van deze zenuwen kunstmatig geprikkeld wordt (door een elektrisch stroompje), gaan signalen door de zenuw naar de hersenen. We denken dat op die manier epileptische aanvallen in de hersenen worden onderdrukt. Hoe dit precies in zijn werk gaat is onbekend. Het effect is bij toeval ontdekt.
NVS met een implanteerbare zenuwstimulator is de eerste nieuwe benadering in de behandeling van epilepsie sinds lange tijd. In 1994 is het systeem goedgekeurd (CE-merk) door het Europees keuringsinstituut KEMA en wordt het in Nederland toegepast.
De nervus vagusstimulator
NVS is de eerste anti-epileptische therapie welke een implanteerbare zenuwstimulator gebruikt. De implanteerbare componenten bestaan uit een pulsgenerator en een bipolaire elektrode (Figuur 1). De pulsgenerator, ook wel stimulator genoemd, heeft een doorsnede van iets meer dan 5 cm, is ~7 mm dik en weegt 25 gram.
De pulsgenerator wordt onder de huid aan de linkerkant van de borstkast geïmplanteerd (figuur 2). De elektrode wordt aangebracht rond de nervus vagus in de linker hals en onderhuids verbonden met de pulsgenerator. De elektrode geleidt de elektrische signalen van de pulsgenerator naar de hersenen via de linker n. vagus.
De externe componenten bestaan uit een computer met software, een programmeerkop om de stimulatieparameters te kunnen veranderen en een magneet voor handmatige beïnvloeding van de stimulatie (Figuur 3).
NVS in Nederland
Nadat NVS in 1994 werd erkend voor behandeling van medicamenteus onbehandelbare epilepsie wordt het in Nederland sporadisch toegepast. De vergoeding van de apparatuur door Nederlandse zorgverzekeraars bleef lange tijd een probleem. In 1999 heeft een aantal nationale organisaties NVS erkend als effectieve behandeling van medicamenteus onbehandelbare epilepsie, waardoor het werd gerekend tot de reguliere medisch specialistische zorg. Als gevolg hiervan diende er ook vergoeding te komen voor deze behandeling. Om de NVS in Nederland te introduceren en de vergoeding van de behandeling te organiseren wordt, in opdracht van het College voor zorgverzekeringen, een landelijke kwaliteitsstudie uitgevoerd.
De resultaten tot nu toe
De NVS geneest epilepsie niet en is niet bij iedereen even succesvol. NVS wordt wereldwijd toegepast en worden er nu al meer dan 18.000 mensen mee behandeld. De effectiviteit, uitgedrukt in een afname van het aantal aanvallen, is goed gedocumenteerd. Ruwweg kan worden gezegd dat na 1 jaar NVS de aanvalsfrequentie gemiddeld 44% afneemt. Ongeveer eenderde van de behandelde patiënten bereikt een aanvalsreductie van 50% of meer. Elf procent van de patiënten bereikt een aanvalsreductie van meer dan 75%.
Andere voordelen van de NVS die artsen en patiënten noemen, zijn: minder ernstige en/of korter durende aanvallen met sneller herstel; verbeterde concentratie en geheugen, soms in combinatie met verminderd ziekenhuisbezoek. Bij sommige patiënten zijn met succes het aantal en de dosis anti-epileptica verminderd. In Nederland is nog weinig ervaring opgedaan met het verminderen van de anti-epileptica bij NVS.
Deelnemende centra en specialisten
Tot nu vonden de implantaties en behandelingen voor een groot deel plaats in het Medisch Spectrum Twente in Enschede. Een nadeel was dat patiënten hiervoor vaak ver moesten reizen. In de kwaliteitsstudie wordt een landelijk netwerk voor NVS ontwikkeld. Hierbij zijn specialisten uit neurochirurgische en neurologische centra, epilepsiecentra en een coördineren centrum (het Instituut voor Neuromodulatie; TWIN) betrokken. Ook zijn hierbij landelijke organisaties betrokken zoals de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen en de Epilepsie Vereniging Nederland.
Wie komt voor NVS in aanmerking?
Er is een aantal criteria waaraan patiënten met epilepsie nu moeten voldoen om in aanmerking te komen voor NVS-behandeling. De belangrijkste zijn:
- onbekende of structurele oorzaak van de epilepsie,
- partiële aanvallen (eenvoudig, complex, of secundair generaliserend),
- leeftijd boven 18 jaar,
- verdere behandeling (zoals focus resectie) is niet mogelijk of zinvol.
Hoe ziet de behandeling eruit?
Het eerste deel van de NVS-bahandeling is de Intake fase. Hierin wordt ondermeer de historie van de epilepsie en de behandelingen in kaart gebracht. Indien blijkt dat de kandidaat geschikt is voor deelname zal hij/zij worden doorverwezen naar en geopereerd in één van de volgende deelnemende neurochirurgische centra: Academisch Medisch Centrum (Amsterdam), Universitair Medisch Centrum (Rotterdam), Universitair Medisch Centrum (Utrecht), St. Elisabethziekenhuis (Tilburg) of Medisch Spectrum Twente (Enschede).
In de chirurgische procedure, die meestal ongeveer één tot anderhalf uur duurt, worden twee incisies gemaakt, één in de linkerhals voor het aanbrengen van de elektrode en één onder het sleutelbeen voor het inbrengen van de pulsgenerator. Na de operatie zullen twee littekens zichtbaar zijn. De neurochirurg doet grote moeite deze littekens er cosmetisch verantwoord uit te laten zien (zie figuur 4). De operatie wordt onder algehele narcose uitgevoerd waardoor ziekenhuisopname noodzakelijk is.
NB. De implantatie procedure voor een nervus vagus stimulator is géén hersenoperatie.
Tien tot 14 dagen na de operatie wordt u uitgenodigd op de polikliniek van de neurochirurg voor wondcontrole, het verwijderen van de hechtingen en zomogelijk de aanvang van de NVS-bahandeling.
Gedurende de opvolgende maanden zal door de behandelend neuroloog de NVS-sterkte worden aangepast om een zo goed mogelijke onderdrukking van de epilepsie te krijgen.
Naast de onderhouds-stimulatie wordt het systeem zodanig ingesteld dat de pulsgenerator extra stimuleert wanneer er gedurende twee seconden een magneet boven de pulsgenerator is gehouden (= magneetactivering).
Indien nodig kan de magneet ook gebruikt worden om de stimulatie stoppen, door de magneet (Figuur 1) op de huid boven de pulsgenerator te plaatsen en het daar te houden.
Risico’s en bijwerkingen
De NVS heeft geen toxische bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel, zoals we die vaak zien bij de meeste anti-epileptische medicijnen zoals geheugenverlies, verwardheid, sloomheid en concentratiestoornissen. Echter, net als bij de andere vormen van epilepsie behandeling, zijn er risico’s verbonden aan NVS.
Complicaties gerelateerd aan NVS kunnen het gevolg zijn ondermeer:
- de operatie (bijv. infectie, pijn, bloeduitstortingen, vochtophoping bij stimulator),
- storingen van de stimulator (uitzonderlijk),
- manipulatie van het apparaat (elektrodedraad of pulsgenerator) door de huid.
Bepaalde bijwerkingen worden geassocieerd met stimulatie van de nervus vagus, zoals:
- heesheid,
- zere keel (knijpend en drukkend gevoel),
- kortademigheid en
- hoesten.
Deze bijwerkingen treden alleen op gedurende de AAN periode van de stimulator (10-15% van de tijd en nemen na 1 of 2 dagen snel af. De meeste NVS-gebruikers ervaren deze effecten in het algemeen als niet hinderlijk en tijdelijk.
Vervanging van een Nervus Vagus Stimulator
De levensduur van een pulsgenerator wordt bepaald door het gebruik. Als de pulsgenerator vaak stimuleert is de batterij eerder leeg dan wanneer de pulsgenerator maar af en toe in werking hoeft te komen. Het nieuwste model pulsgenerator (102) gaat ongeveer 6 tot 11 jaar mee. Als de batterij is uitgeput wordt de hele pulsgenerator vervangen. De elektrode blijft zitten: die wordt op de nieuwe pulsgenerator aangesloten. Voor het vervangen van de pulsgenerator moet u weer naar het ziekenhuis. De oude pulsgenerator wordt dan (meestal onder plaatselijke verdoving) weggehaald en de nieuwe ingebracht.
Meer informatie
Als u meer over NVS wilt weten, kunt u hierover contact opnemen met uw behandelend neuroloog.